He buscado por internet a ver si veía un modelo que te sirviera y no lo he encontrado. Como veo que tampoco contestan a lo que preguntas, pues he preparado un documento que espero te sirva. Copialo, pégatelo y personalizalo.
Lo he colgado en mi páginilla web:
http://sites.google.com/site/papeleosalquiler/ Es el nro. 12 (de momento)
Espero que, a partir de él, puedas hacer lo que necesites.